Tercera edad: Amputación en ancianos
Las enfermedades y discapacidades, intentan quitar de forma desproporcionada la independencia y alegría de vivir de las personas de la tercera edad, haciendo de esta etapa de su vida la más difícil de todas. Las amputaciones más frecuentes se dan por causas relacionadas con la diabetes y la enfermedad vascular periférica grave. Afrontar este tipo de problemas supone un gran reto, afortunadamente la rehabilitación y tecnología protésica, ayuda a recuperar en un gran porcentaje la independencia.
La magnitud del problema
Según las estadísticas, en Estados Unidos la mayoría de las personas que requieren una amputación tienen más de 65 años.
Del mismo modo, enfermedades como la diabetes, la obesidad y la enfermedad vascular periférica grave, pueden ser causantes de amputaciones, y su incidencia están aumentando a una velocidad vertiginosa a medida que la población general envejece.
Las cifras que se dan a continuación, brindadas por la Coalición de Amputados, ilustran la magnitud de la pérdida de extremidades en los Estados Unidos:
Más de 1,6 millones de personas en los EE. UU. han sufrido alguna clase de amputación, sin incluir los dedos de los pies y de las manos.
Cada año se realizan más de 185.000 amputaciones en este país.
La tasa de prevalencia es mayor en las personas mayores de 65 años (19,4 por cada 1.000).
18,2 millones de estadounidenses son diabéticos y 41 millones padecen prediabetes.
Más de la mitad de las amputaciones que se realizan en personas mayores de 50 años son consecuencia de la diabetes o la enfermedad vascular periférica. Un estudio de la Universidad Johns Hopkins mostró que cada año se realizan en los EE. UU. alrededor de 86.000 amputaciones relacionadas con la diabetes.
Lo que es aún peor, las personas mayores suelen necesitar más tiempo para cicatrizar sus heridas, recuperar la energía y superar el proceso de rehabilitación posterior a la amputación. En resumen, es más difícil curarse a los 70 años que a los 17. Además, durante el tiempo de inactividad entre una infección, una úlcera o una gangrena y el inicio de la rehabilitación protésica, las personas mayores son más propensas a empeorar (pierden energía, fuerza muscular y motivación). Generalmente, cuanto mayor es la persona, mayor impacto tendrá su empeoramiento en una rehabilitación adecuada.
No es sólo que las heridas tarden más tiempo en curar, sino que las condiciones médicas existentes, como los problemas cardíacos o pulmonares, suelen empeorar con la cirugía y la hospitalización y reducen drásticamente las reservas de fuerza y energía. En cuanto al sistema músculoesquelético, los reflejos se hacen más lentos, las articulaciones se agarrotan y los músculos se debilitan. Desgraciadamente, todos estos factores pueden dificultar la rehabilitación protésica tras la amputación. Pero, aunque la rehabilitación supone, sin duda, un gran desafío para las personas que se encuentran en la edad dorada, también merece muchísimo la pena. Por ello, mi objetivo personal es trabajar mucho con todas las personas mayores para que recuperen lo mejor posible el estilo de vida previo a su amputación. Sin duda, estoy de acuerdo con el filósofo Sir Francis Bacon, quien dijo: “Vieja madera para arder, viejo vino para beber, viejos amigos en quien confiar y viejos autores para leer”.
Rehabilitación preprotésica
Aprender a desplazarse de forma segura es, sin lugar a dudas, el objetivo inicial más importante para cualquier persona que haya sufrido la amputación de una extremidad inferior. Cuando era un joven ortopedista, solía creer que la habilidad para caminar era el factor principal que proporcionaba independencia a las personas. Sin embargo, el tiempo, la experiencia y el conocimiento adquirido tras conocer y trabajar con personas con amputaciones me han enseñado que la habilidad para desplazarse es el ingrediente clave para lograr la autosuficiencia y una vida independiente.
El éxito en este primer objetivo de la rehabilitación significa recuperar la habilidad para acostarse o levantarse de la cama, sentarse y levantarse del inodoro y entrar o salir de la ducha o bañera de forma independiente. El entrenamiento debería comenzar el primer día posterior a la cirugía. Es necesario trabajar la fuerza y las destrezas para desplazarse sin ayuda incluso antes de que la herida cicatrice lo suficiente como para pensar en la prótesis.
Además del entrenamiento para desplazarse, se deben incorporar una serie de habilidades conocidas como “actividades de la vida diaria” (AVD) desde el inicio del proceso de recuperación. Algunas de las actividades de la vida diaria son la higiene personal, vestirse, comer e ir al baño.
Una vez se dominan los desplazamientos y las actividades de la vida diaria, hay que trabajar destrezas relacionadas con el manejo y conservación del espacio personal y las pertenencias. Son habilidades que las personas deben tratar de volver a dominar tanto si van a rehabilitación protésica como si no. He visto a muchas personas que cometieron el error de posponer el reaprendizaje de estas destrezas básicas hasta tener la pierna o brazo ortopédico. Considero que esperar es un error.
Factores en la rehabilitación protésica
Cuando se trata del grado de dificultad de la rehabilitación, existe una diferencia significativa entre aquellas personas que tienen amputaciones en el pie, el tobillo y por debajo de la rodilla y aquellas personas con amputaciones por encima de rodilla y en la zona de la cadera. La diferencia es mecánica; las personas que se encuentran en la primer categoría todavía poseen una rodilla con fuerza muscular, mientras que las personas en la segunda categoría, no.
Sin duda, el grado de dificultad para aprender a usar una prótesis y caminar tras una amputación aumenta cuando los niveles de amputación son más altos. A una persona a la que se le realiza una amputación por debajo de la rodilla o de tobillo o pie, se la suele animar a comenzar inmediatamente el entrenamiento protésico postoperatorio. Sin embargo, aquellas personas con amputaciones en o por encima de la rodilla, o en la cadera o la pelvis, por lo general encuentran que la recuperación y la rehabilitación supone un gran desafío. Uno de mis pacientes cuya amputación por debajo de la rodilla (transtibial) fue revisada para realizarle una amputación por encima de la rodilla (transfemoral) me comentó: “Doctor, usted me dijo que esta rehabilitación transfemoral sería 10 veces más difícil que la de la amputación transtibial. ¡Es como cien veces más difícil!”
Con las amputaciones transtibiales y las parciales del pie a nivel del tobillo, solemos ser muy persistentes a la hora de dar una prótesis a la persona lo antes posible porque una prótesis a este nivel ayuda en los desplazamientos, el equilibrio y a levantarse de un asiento. Los retos aumentan con las amputaciones de más alto nivel, como por ejemplo la desarticulación de rodilla, la amputación transfemoral y la desarticulación de cadera, principalmente por la pérdida de la fuerza que proporciona la rodilla. La rodilla es increíblemente fuerte y su fuerza es vital para caminar, levantarse, sentarse y desplazarse. Tras una amputación en o por encima de la rodilla, los músculos que rodean la cadera pueden mover el muñón hacia adelante y hacia atrás, pero se pierde la fuerza que la rodilla nos proporciona para levantarnos y sostenernos. Las prótesis para las amputaciones a niveles más altos simplemente no ayudan en los desplazamientos porque las rodillas protésicas disponibles en la actualidad no poseen motores que reemplacen a los músculos.
Pruebe la fuerza de su propia rodilla. Siéntese en una silla. Párese. Vuelva a sentarse. Ahora, levante un pie del piso y trate de levantarse de la silla usando la otra pierna. La mayoría de las personas no pueden hacer esto sin la ayuda de los brazos. Y una vez parado, tiene que soportar todo su peso sobre una pierna, lo cual afecta enormemente al equilibrio. Puede comprobar lo importante que es disponer de la fuerza de las dos rodillas.
Antes de ajustar una prótesis a una persona con una amputación a nivel de la rodilla o superior, hacemos mucho hincapié en la necesidad de dominar “las tres destrezas básicas”, que son:
- Acostarse y levantarse de la cama sin ayuda
- Levantarse de un asiento sin ayuda
- Caminar en las barras paralelas o con un andador por lo menos 25 pies (7,6 metros).
- Una equivocación muy frecuente es creer que una rodilla protésica, especialmente uno de los últimos modelos de alta tecnología con microprocesadores, devolverá a la persona la fuerza de su rodilla. Ojalá fuera verdad. Desgraciadamente, aún con los avances tecnológicos, todavía no existe una rodilla protésica de venta en el mercado que pueda ayudar a una persona a sentarse como lo hace una rodilla de verdad. El futuro sí es prometedor y he visto prototipos de estas prótesis con motores y fuerza para ayudar a la persona a sentarse, pararse y subir escaleras. Sin embargo, esta tecnología se encuentra actualmente en período de prueba y experimentación.
Nuevas concepciones tecnológicas
En el pasado, los dispositivos protésicos de alta tecnología estaban dirigidos principalmente a las personas con amputaciones más jóvenes y activas. Esto era porque muchos de los primeros dispositivos de alta tecnología, como los pies protésicos con almacenamiento de energía, habían sido inicialmente diseñados para que las personas pudieran correr. Cuando el objetivo era correr, tenía sentido pensar que la tecnología estaba destinada a quienes se encontraban en lo más alto del espectro de actividades.
Pero nuestra concepción tecnológica y sus aplicaciones está cambiando lentamente. De hecho, gran parte de la nueva tecnología, especialmente la relacionada con rodillas protésicas y, hasta cierto punto, otros componentes como los pilones amortiguadores, está diseñada para reducir la presión sobre el esqueleto, aumentar la estabilidad y minimizar la posibilidad de que la prótesis se doble y la persona se caiga. Por lo tanto, la nueva tecnología puede reportar muchos beneficios a aquellas personas que quieren usar sus prótesis para pararse y caminar. Para estas personas, correr no se encuentra en su lista de objetivos actuales. Tengo muchos pacientes mayores con limitaciones para caminar que me han dicho que cada vez sienten más confianza gracias al uso de tales dispositivos de alta tecnología. Dicen que experimentan menos traqueteos e impactos en las caderas y la espalda y que sus rodillas con microprocesadores aumentan la protección contra tropezones y caídas.
Curiosamente, también dicen que no tienen que concentrarse y agotar tanta energía mental para caminar. “¿Energía mental?” Para la mayoría de las personas, caminar es automático. No requiere pensar mucho. Pero una persona que ha sufrido una amputación en o por encima de la rodilla debe pensar más en cómo caminar, especialmente sobre superficies irregulares o terreno desconocido. “¿Cuánto resbala el suelo? ¿Qué inclinación tiene esa colina? ¿Está muy suelto ese polvo, o proporcionará una buena tracción?” Y caminar en medio de la multitud es riesgoso. “¿Me permitirá la tecnología que utilizo modificar la marcha cuando la persona que camina delante de mí se detenga de repente o alguien se cruce en mi camino de forma inesperada?” Cuando caminamos, modificamos el paso innumerables veces. La tecnología adecuada utilizada en la persona adecuada la libera y permite que su caminar sea más automático.
Si bien muchos de mis pacientes mayores dicen que la nueva tecnología es beneficiosa, sus beneficios exactos son muy difíciles de documentar en estudios de investigación. Los conceptos de estabilidad, tropiezos, concentración y energía mental simplemente no son fáciles de medir. Esto hace que sea realmente difícil convencer a las compañías de seguros y a las agencias que pagan los dispositivos protésicos de la rentabilidad de estas ventajas añadidas. Por lo tanto, un pagador puede argumentar que los dispositivos de alta tecnología son más adecuados para los usuarios más jóvenes y activos, que generalmente provienen de los grupos de edad con menos amputaciones. No estoy de acuerdo. Creo que la tecnología avanzada es muy beneficiosa para los usuarios mayores. Desgraciadamente, puesto que componen el mayor grupo de amputados y usuarios de prótesis, esto tiende a hacer que los pagadores se muestren reticentes.
El fin de la tecnología protésica no debería ser únicamente ayudar a que alguien corra más rápido. La tecnología avanzada también puede beneficiar a los mayores de 60 años que simplemente quieren moverse con seguridad y comodidad. Las soluciones de alta tecnología pueden permitirles ir de compras, limpiar y cocinar solos. “¿Pero es rentable?”, podría preguntar alguien. Yo diría que pagar más por dispositivos protésicos de alta tecnología para permitir a las personas mayores vivir de forma independiente tiene que ser menos costoso que pagar por cuidados especiales, sobre todo durante muchos años.
Resulta muy irónico que los avances en el campo de la tecnología protésica se consideren diferentes de otros avances en el campo de la atención médica. Los avances tecnológicos en la curación de heridas, por ejemplo, no están reservados únicamente a los más jóvenes de la sociedad. De hecho, los mejores agentes curativos suelen estar orientados a aquellas personas que tienen más problemas con la cicatrización de heridas ―normalmente, las personas mayores―. Del mismo modo, la tecnología avanzada de diálisis para personas con problemas renales o la tecnología avanzada para asistir en la función cardiaca, como marcapasos y estimuladores cardíacos, no está en absoluto reservada a niños y jóvenes. ¿Por qué creemos que la tecnología protésica es diferente? La tecnología puede tener un gran impacto en una persona que se enfrenta a una enfermedad o a problemas de movilidad.
Tengo la esperanza de que toda persona que ha sufrido la pérdida de una extremidad pueda disponer del dispositivo protésico más apropiado. A medida que aparece nueva tecnología, espero que no cometamos el error de reservarla únicamente a los más jóvenes y fuertes. La tecnología avanzada puede ayudar a que las personas mayores recuperen el nivel de actividad que disfrutaban con anterioridad a la amputación, minimicen los tropezones y las caídas e incrementen su confianza para así poder recuperar su vida y comenzar a disfrutarla de nuevo.
Fuente: amputee-coalition.org